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- 长阳土家族自治县工伤保险医疗服务管理实施办法
- 日期：2006-04-25 作者或来源：
- 文章摘要：第一章 总则 第一条 为规范工伤保险医疗服务管理，保障工伤职工、用人单位及协议医疗机构的合法权益，根据《工伤保险条例》、《湖北省工伤保险实施办法》、《宜昌市工伤保险实施细则》和《长阳土家族自治县工伤保险实施细则》等有关规定，结合县情实际，制定本办法。 第二条 本办法适用于本县参加工伤保险的用人单位和工伤职工的医疗管理，由工伤保险经办机构（即长阳土家族
- 第一章 总则
第一条 为规范工伤保险医疗服务管理，保障工伤职工、用人单位及协议医疗机构的合法权益，根据《工伤保险条例》、《湖北省工伤保险实施办法》、《宜昌市工伤保险实施细则》和《长阳土家族自治县工伤保险实施细则》等有关规定，结合县情实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本县参加工伤保险的用人单位和工伤职工的医疗管理，由工伤保险经办机构（即长阳土家族自治县医疗保险局）具体负责工伤医疗管理事务。
本办法所称协议医疗机构，是指根据工伤职工分布情况和医疗救治需要，由工伤保险经办机构确定并与之签订工伤保险医疗服务协议的医疗机构。
第三条 工伤保险医疗服务管理的原则是：因伤施治，合理用药，合理收费，规范服务，严格管理。
第二章 协议医疗机构申报条件
第四条 协议医疗机构必须具备以下基本条件：
（一）取得基本医疗保险定点资格的医疗机构；
（二）遵守国家和省、市工伤保险有关政策规定及其它有关法律法规和技术规范，有健全的医疗服务管理制度；
（三）有为工伤职工提供相应医疗服务的能力和条件；
（四）成立工伤保险医疗服务内部管理机构，配备专（兼）职管理人员，其工作职能并入基本医疗保险办公室管理。采取为工伤职工提供优质服务的措施，建立与工伤保险法规相适应的管理制度。
第五条 符合上述条件的医疗机构，愿意承担工伤保险医疗服务的，可向工伤保险经办机构提出书面申请并提供相应材料。县工伤保险经办机构应本着公平、公开、公正的原则，从方便工伤职工就医、便于管理的实际出发，对申请的各医疗机构进行审查，与确定的医疗机构签订《工伤保险医疗服务协议书》，协议有效期为一年。
第六条 申请工伤保险协议医疗机构应提供如下材料：
（一）县以上卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》（副本）复印件；
（二）城镇职工基本医疗保险定点资格批复；
（三）医疗机构等级标准评审的证明材料（等级证书）及医疗保险定点医疗机构信用等级评定的意见；
（四）上一年度医疗服务质量情况资料（包括门诊诊疗人次、平均每诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费、出院者平均床日医疗费等）；
（五）劳动保障部门规定的其它材料。
第三章 协议医疗机构医疗服务及管理
第七条 协议医疗机构应当遵守下列基本规定：
（一）坚持“以病人为中心”的服务准则，为工伤职工提供优质服务；
（二）认真执行《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》，坚持“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的四个原则，做到“人与病、病与药、药与量、量与钱”四个相符；
（三）必须贯彻执行《基本医疗保险疾病质量控制标准》，严格掌握工伤职工出、入院标准；
（四）工伤保险用药价格应当符合国家有关药品定价规定；
（五）不得使用与工伤病情无关的检查、治疗和药品，不得随意扩大检查项目，大型仪器设备检查阳性率符合规定要求；
（六）中层管理人员及有关医疗服务人员必须熟知工伤保险有关政策。
第八条 协议医疗机构挂靠、协作、引进及单独核算的专科门诊暂不承担工伤保险医疗服务业务。
第九条 工伤职工（含要求按工伤办理的职工，下同）就诊时，协议医疗机构应问明并详细记载职工受伤的时间、地点、受伤原因、受伤部位等，及时与工伤保险经办机构核实职工的基本情况并作好记录。协议医疗机构应确保工伤职工诊治期间的所有病历资料客观、真实、准确。
第十条 工伤职工门诊治疗时，协议医疗机构须如实填写《长阳土家族自治县工伤事故人员门诊病历》，使用工伤专用复式处方笺；住院治疗期间，协议医疗机构必须执行住院费用“一日清单”和患者签字制度，并及时为工伤职工提供受伤诊断证明以便进行工伤认定。
第十一条 协议医疗机构为工伤职工治疗时，凡能使用甲类药品就可以达到治疗效果的，应首选甲类药品；在使用疗效无显著差异的同类药品时，应首选价格较低的药品。门诊原则上实行一次处方限量，即一般病情7日量，特殊病情15日量（以最小包装量为限）；出院带药量原则上不得超过15日，因病情需要增加带药量的，须由主治医生提出经协议医疗机构医保办审核，报工伤保险经办机构批准后方可增加。
第十二条 协议医疗机构使用本单位生产的、并列入工伤保险用药范围的医院制剂，其费用由工伤保险经办机构按照规定给予支付；协议医疗机构新生产的医院制剂申请进入工伤保险用药范围的，参照基本医疗保险药品申报办法向工伤保险经办机构办理申报手续。
第十三条 采用大型医疗设备检查，必须符合检查指征。不符合检查指征，协议医疗机构要求检查或符合检查指征但已明确诊断而重复检查的，检查费全部由协议医疗机构承担；不符合检查指征，工伤职工要求检查或符合检查指征但已有明确诊断，工伤职工本人要求重复检查的，工伤保险基金不予支付。
第十四条 协议医疗机构因工伤职工病情需要使用贵重药品及特殊诊疗项目的，或需要置换人工器官、体内置放或治疗中使用一次性医用材料、大型检查、大型治疗的，由协议医疗机构填报《长阳土家族自治县工伤职工特殊（检查）诊疗项目申请审批表》（表一）及《长阳土家族自治县工伤职工贵重药品申请审批表》（表二），报工伤保险经办机构同意后才能使用。急诊、急救等特殊情况下，应事后三个工作日内报工伤保险经办机构备案。使用上述进口产品发生的费用按国内同类产品价格由工伤保险基金支付。
第十五条 工伤职工出入院治疗应严格按照《基本医疗保险疾病质量控制标准》执行，经协议医疗机构治疗后符合出院条件的，协议医疗机构应及时通知职工本人和工伤保险经办机构，自协议医疗机构通知出院第二日起发生的一切费用均由职工个人负担。应当出院而协议医疗机构未及时通知的，所产生的新增医疗费用由协议医疗机构承担。
工伤职工医疗期最长不得超过《宜昌市工伤职工停工留薪期管理暂行办法》所规定的期限。因工伤病情需延长医疗期（指康复性治疗），必须经过劳动能力鉴定委员会确认。
第十六条 工伤职工符合出院条件仍需继续治疗的，在停工留薪期内经协议医疗机构医保办审核同意后可设置家庭病床，制定工伤职工特殊门诊治疗方案。方案中应明确治疗时间、诊疗项目、使用药品名称及数量、医疗费总额等，并填报《长阳土家族自治县工伤职工特殊门诊治疗申请审批表》（表三）、《长阳土家族自治县工伤职工特殊门诊治疗方案申报表》（表四），经工伤保险经办机构审核同意后方可实施。治疗费用由该协议医疗机构按月与工伤保险经办机构结算。
第十七条 协议医疗机构应从严控制转诊。确因人员、技术和设备等原因不能为工伤职工诊治的，或未开展此项医疗业务及无相应的医疗设备的，应按有关规定报工伤保险经办机构办理转诊审批手续，危、急、重患者可先行转诊，但必须在三日内补办审批手续。转诊医疗机构必须是转诊所在地的基本医疗保险定点机构。
（一）县内转诊的，由协议医疗机构主治医生提出明确意见，科主任签字，经协议医疗机构医保办审核同意，报工伤保险经办机构备案方可转诊，工伤医疗费按规定核销。
（二）县外转诊的，经本县最高级别工伤保险协议医疗机构检查会诊仍无法有效治疗的，可转往本县以外的医疗机构住院治疗。由就诊协议医疗机构的主治医生填报《长阳土家族自治县工伤职工转诊转院申请审批表》（表五），经协议医疗机构医保办审核同意，再由用人单位到工伤保险经办机构办理转诊（转院）审批手续。医疗费用先由用人单位垫付，伤者出院后，按规定持相关资料到工伤保险经办机构办理审核报销。转诊治疗时间不得超过30日，因伤情特殊确需延长治疗时间的必须提前办理延期审批手续。
第十八条 工伤保险经办机构每年将协议医疗机构执行工伤保险政策规定情况和医疗服务质量、医疗费用控制等情况纳入年度考核范围。
第四章 工伤职工就医管理
第十九条 职工发生工伤且需要向工伤保险经办机构申请支付医疗费用的，用人单位应履行以下职责：
（一）发生工伤事故后应在24小时内（节假日顺延，下同）向工伤保险经办机构电话报案，3日内书面报告（报告内容包括工伤职工的基本情况、受伤经过及伤情、就医时间、就诊医院、主治医生等），并按规定向劳动保障行政部门提出工伤认定申请；
（二）全额垫付工伤职工的医疗费用。向协议医疗机构出具就医职工的《长阳土家族自治县工伤事故人员门诊病历》或《长阳土家族自治县工伤职工住院费用结算通知》等相关证明；
（三）向工伤职工讲明工伤保险有关政策，教育职工遵守工伤保险各项规章及工伤医疗有关规定；
（四）认真核对协议医疗机构提供的住院费用明细单并签字确认。
第二十条 工伤职工必须到协议医疗机构就医，紧急情况下可就近抢救治疗，在脱离危险后的48小时内应转入协议医疗机构治疗；职工因工在异地受伤的，可就近抢救，经抢救伤情稳定后，应及时转到本县（或职工单位所在地）协议医疗机构治疗。
第二十一条 工伤职工门诊医疗费实行医疗终结一次性报销制。医疗终结前的门诊医疗费由用人单位垫付；需要二次治疗的，必须经协议医疗机构出具继续治疗证明，由用人单位填报《长阳土家族自治县工伤职工门诊医疗终结后二次治疗申请审批表》（表六），到工伤保险经办机构办理审批手续。
第二十二条 工伤职工治愈后旧伤复发需要再次治疗的，由本人申请，用人单位提出意见，协议医疗机构出具诊断意见，有争议的须经劳动能力鉴定委员会确认，并向工伤保险经办机构报告后方可按规定治疗、结算。
第二十三条 职业病患者统一定点到县疾病控制中心治疗，按工伤职工特殊门诊治疗方案（同前<